Trong các bệnh lý viêm não – viêm màng não, chúng ta không còn lạ với các triệu chứng “sợ” (- phobia), chẳng hạn như:
- Sợ ánh sáng (photophobia): bệnh nhân viêm màng não có thể có “tư thế cò súng” (đầu ngửa ra sau, cẳng gấp vào cánh, gối gấp vào bụng), quay mặt về bóng tối.
- Sợ nước (hydrophobia), sợ gió (aerophobia): là các triệu chứng đặc trưng (pathognomonic) trong bệnh dại, vốn được xem là một bệnh viêm não virus (encephalitic rabies), đặc biệt là triệu chứng sợ nước. Sự xuất hiện của triệu chứng này có thể khiến chúng ta nghĩ tới bệnh dại, ngay cả khi gần đây không ghi nhận bệnh nhân có yếu tố nguy cơ của dại => tiến hành tìm kiếm yếu tố nguy cơ từ nhiều tháng trước để củng cố chẩn đoán.
…
Triệu chứng “sợ A” được xác định là sự nhạy cảm bất thường (abnormal sensitivity) của người bệnh về sự xuất hiện của A. Cụ thể hơn, sự xuất hiện của A có thể gây (induce) hoặc tăng nặng (exacerbate) cơn đau của người bệnh. Rộng hơn, có khi đó chỉ là cảm giác lẩn tránh (avoid) khi tiếp xúc với A mà không biểu hiện cơn đau một cách rõ ràng (without overt pain). Một số trường hợp hydrophobia ở bệnh dại được ghi nhận xuất hiện cảm giác buồn nôn ngay khi nghĩ tới nước (chưa cần nhìn thấy hay tiếp xúc nước).
I. Sợ ánh sáng (photophobia):
Photophobia có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, có thể kể đến như các nguyên nhân tại mắt, ví dụ cơn glaucoma góc đóng cấp, viêm mống mắt thể mi, rách chân mống mắt, …, trong bệnh nhiễm thì gặp các nguyên nhân thần kinh, trong đó có viêm não, viêm màng não.
1/ Sinh lý bệnh:
Như trên định nghĩa, photophobia được liên hệ mật thiết tới cảm giác đau. Trung tâm của sự dẫn truyền cảm giác đau về não bộ ở photophobia chính là thần kinh sinh ba (trigeminal nerve), đặc biệt là nhánh ổ mắt (V1) và nhân của nó. Đường dẫn truyền hướng tâm có thể nhận tín hiệu từ mắt, ổ mắt hay màng cứng, đưa đến hạch sinh 3 (trigeminal ganglion) và nhân đuôi dây V (trigeminal nucleus caudalis), rồi được dẫn truyền lên đồi thị.
Điều này giúp ta hình dung các nguyên nhân của sợ ánh sáng đa phần đến từ mắt hoặc thần kinh trung ương.
Trong viêm màng não hay viêm não có dấu màng não, màng cứng (dura matter) là màng duy nhất trong 3 màng não có chi phối thần kinh, từ đó, các triệu chứng đau/ xuất hiện kháng lực được quy trách nhiệm cho màng này. Theo giải phẫu, màng cứng có “len lỏi” vào các “nếp gấp” của não, bao gồm “2 liềm” và “2 lều”. Hiểu nôm na, liềm là “nếp gấp” ngăn cách 2 bán cầu, lều là vùng ngăn cách tầng trên và tầng dưới.
- Liềm đại não (falx cerebri).
- Liềm tiểu não (falx cerebelli).
- Lều tiểu não (tentorium cerebelli).
- Lều tuyến yên: thực chất là hoành tuyến yên (diaphragma sellae), nằm phía trên giao thoa thị.
Người ta cho rằng, sự phân bố nhánh V1 ở vùng màng cứng phủ lên hoành tuyến yên là lí do cho chứng sợ ánh sáng ở các bệnh nhân này.
2/ Nguyên nhân thường gặp:
- Rối loạn thần kinh: thường gặp nhất là migraine. Theo International Headache Society, photophobia đã được xem là một tiêu chuẩn để chẩn đoán migraine (hình 4). 80% bệnh nhân migraine cảm thấy photophobia trong cơn. Ngoài ra, một số nguyên nhân nội sọ khác cũng có thể có photophobia, bao gồm xuất huyết dưới nhện, viêm màng não, u tuyến yên, …
- Sau tai nạn/ chấn thương: traumatic brain injury (TBI) có thể có tình trạng tăng nhạy với ánh sáng ở giai đoạn bán cấp ( 7 – 19 ngày sau chấn thương) và có khả năng không hồi phục được.
- Bệnh lý tại mắt: viêm mống mắt thể mi, teo võng mạc, …
- Một số bệnh lý khác: liệt trên nhân tiến triển (photophobia giúp phân biệt với tổn thương nền não như trong Parkinson), blepharospasm.
II. Sợ nước (hydrophobia) và sợ gió (aerophobia):
Cả 2 triệu chứng trên đều có liên quan đến sự co thắt quá mức (spasm) cơ hô hấp và sự mất đồng bộ trong phản xạ nuốt và hô hấp.
1/ Sợ nước:
Đây là một triệu chứng đặc trưng trong bệnh dại. Một giả thuyết cho rằng đây là một cơ chế tiến hóa của virus dại, nó “điều khiển” cơ thể kí chủ tránh nước để giúp nó đạt nồng độ cao, dễ dàng tăng sinh và lây lan trong tuyến nước bọt.
Cơ chế của sợ nước và sợ gió được giải thích dựa theo đặc tính hướng thần kinh (neurotropic) của virus dại. Ảnh hưởng của nó lên các neuron thân não là mấu chốt dẫn đến các triệu chứng này.
Nhân bó đơn độc (nucleus tractus solitarius) ở thân não chứa neuron chi phối phản xạ nuốt ở pha hầu và pha thực quản, đồng thời cũng ảnh hưởng đến hô hấp thông qua dây thần kinh hoành.
Tác động của virus dại lên nhân này gây co thắt các cơ vùng hầu họng hay cơ thắt thực quản dưới => bệnh nhân khó nuốt được nước, có thể nôn ra. Một số bệnh nhân nôn ngay khi nghĩ tới nước.
2/ Sợ gió:
Có nhiều giả thuyết liên quan đến triệu chứng này, trong đó một số tài liệu ghi nhận triệu chứng khó thở như bị bóp cổ (choking) xảy ra khi bệnh nhân tiếp xúc với gió (có thể được tạo ra khi người khám phe phẩy tờ giấy trước mặt bệnh nhân). Một lần nữa, sự kích ứng hô hấp (irritation) được cho là lí do cho điều này (bệnh nhân xem gió như một dị nguyên).
Sự co thắt xảy ra do virus dại tấn công vào các neuron chi phối hô hấp ở thân não và dorsal medullary reticular column.
Tóm lại, các triệu chứng “sợ” thường gợi ý vấn đề ở nociceptive (kích thích đau) hay sự co thắt cơ quá mức (không thực hiện được một số hoạt động thường ngày). Nó có thể là đặc trưng trong một bệnh nào đó (sợ nước, sợ gió trong bệnh dại), cũng có thể nằm trong nhiều bệnh lý khác nhau (sợ ánh sáng trong nhãn khoa hay thần kinh). Cần kết hợp với các dấu hiệu khác để đưa ra chẩn đoán phù hợp.
Nguồn tham khảo:
1/ Photophobia in neurologic disorders: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5606068/.
2/ Diagnosis, pathophysiology, and treatment of photophobia: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0039625715300072.
3/ Why does Rabies cause HYDROPHOBIA ? Mechanism Behind It: https://www.youtube.com/watch?v=fNfi_c0sQbI.
4/ Nerve fibers innervating the cranial and spinal meninges: morphology of nerve fiber terminals and their structural integration: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11301485
5/ Brain stem control of the phases of swallowing: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19399555
6/ Neuropsychiatric manifestations of rabies: https://www.slideshare.net/RishavSingh34/rabies-94330017
MedicalSharingwithSanandHy 