Giải phẫu đám rối cánh tay – Tổn thương thân nhất trên (liệt Erbs)

I. Giải phẫu sơ lược đám rối cánh tay:

“Thượng nguồn” của đám rối cánh tay là thần kinh gai (spinal nerve) thuộc thần kinh ngoại biên. Đúng như tên gọi, thần kinh gai thoát ra ở tủy gai, qua các lỗ gian đốt sống tương ứng bằng rễ trước/ rễ bụng/ rễ vận động (ventral root) và rễ sau/ rễ lưng/ rễ cảm giác (dorsal root). Sau đó, nó được chia thành nhánh trước (anterior rami) và nhánh sau (posterior rami).

Mỗi nhánh đều có cả sợi vận động của rễ trước và sợi cảm giác của rễ sau nên có thể chi phối cả vận động và cảm giác. Nhánh sau tương ứng vùng lưng, nhánh trước to hơn thì tương ứng vùng thân mình và tứ chi.

Một số nhánh trước đan chéo nhau tạo thành các đám rối. Đám rối cánh tay (brachial plexus) được tạo bởi nhánh trước của C5 – T1.

Từ trung tâm ra ngoại vi, đám rối cánh tay được chia thành rễ (root) – thân/ thân nhất (trunk) – ngành/ thân nhì (division) – bó (cord) – nhánh/ dây (branch).

Trong đó:

+ Rễ (root): Đám rối cánh tay có 5 rễ là 5 nhánh trước thần kinh gai cổ sau khi đã cho một số sợi chi phối các cơ vùng cổ. Các rễ này sau đó qua khe giữa cơ bậc thang trước và cơ bậc thang giữa để xuống đáy cổ.

+ Thân/ thân nhất (trunk): 5 rễ trên hợp lại thành 3 thân:

• Thân nhất trên: hợp rễ C5, C6.
• Thân nhất giữa: rễ C7.
• Thân nhất dưới: hợp rễ C8, T1.

+ Ngành/ thân nhì (division): mỗi thân tách đôi trong tam giác cổ sau, cho ngành trước (anterior) và ngành sau (posterior) => 3 thân cho 6 ngành.

+ Bó (cord): Ngay khi tới nách, 6 ngành này hợp lại tạo thành 3 bó, được đặt tên theo vị trí tương ứng với động mạch nách.

• Bó sau (posterior): tạo bởi 3 ngành sau của 3 thân, tương ứng C5 – T1.
• Bó ngoài (lateral): tạo bởi ngành trước của thân trên và thân giữa, tương ứng C5 – C7.
• Bó trong/ bó giữa (medial): tạo bởi ngành trước thân dưới, tương ứng C8, T1.

+ Nhánh/ dây (branch): quan trọng nhất là 5 nhánh:

• Thần kinh cơ bì (musculocutaneous nerve): ứng với C5 – C7. Về vận động, thần kinh chi phối cho cơ cánh tay trước. Về cảm giác, thần kinh chi phối cho cảm giác vùng ngoài vai, cẳng và cánh tay.
• Thần kinh nách (axillary nerve): ứng với C5 – T1. Về vận động, thần kinh chi phối cho cơ delta và cơ tròn bé. Về cảm giác, thần kinh chi phối cho cảm giác vùng vai, khớp vai.
• Thần kinh giữa (median nerve): ứng với C6 – T1. Về vận động, thần kinh chi phối cho cơ cẳng tay trước (giúp gấp và sấp), phần lớn cơ mô cái và 2 cơ giun ngoài ứng với ngón trỏ và ngón giữa. Về cảm giác, thần kinh chi phối cho 3,5 ngoài mặt gan tay.
• Thần kinh quay (radial nerve): ứng với C5 – T1. Chi phối vận động và cảm giác vùng cánh tay sau, cẳng tay sau.
• Thần kinh trụ (ulnar nerve): ứng với C8 – T1. Về vận động, thần kinh chi phối hầu hết cơ ở bàn tay (trừ các cơ thần kinh giữa chịu trách nhiệm). Về cảm giác, thần kinh chi phối 1,5 ngón trong mặt gan tay.

Sự tương ứng các nhánh với rễ thần kinh có thể được thấy rõ ở hình 4 (chú ý màu sắc).

 

II. Tổn thương thân nhất trên – Liệt Erbs:

Do dây thần kinh ngoại biên có thể có chức năng cảm giác, vận động và tự chủ nên hội chứng tổn thương dây thần kinh bao gồm rối loạn cảm giác, rối loạn vận động, rối loạn tự chủ (liên quan vận mạch – bài tiết – dinh dưỡng).

Việc xác định tổn thương thần kinh cần đi từ ngoại biên về trung ương (“thượng nguồn”), đánh giá triệu chứng thì xem xét ở ngoại biên (“hạ nguồn”).

Theo tên gọi, tổn thương thân nhất trên, hay còn gọi là liệt Erb – Duchenne (trong tiếng Anh ghi tắt tắt là Erb’s palsy) là tổn thương xảy ra ở thân nhất trên đám rối cánh tay, ứng với rễ C5, C6. Ở “hạ nguồn”, điều này dẫn đến giảm chức năng các thần kinh nách, cơ bì, quay (thần kinh giữa ít bị ảnh hưởng).

Nguyên nhân một tổn thương thần kinh có thể đến từ ngoại lực tác động trực tiếp hoặc sự căng giãn quá mức. Liệt Erb thường do nguyên nhân thứ 2, đặc biệt là do sinh khó (dystocia) khiến đầu đi ra mà vai còn kẹt lại.

Một số nguyên nhân khác không phụ thuộc lứa tuổi có thể kể đến như các chấn thương gây trật khớp vai, chấn thương nặng vùng đầu – vai hay gãy xương đòn. Sinh khó thường do các nguyên nhân:

+ Thai nhi quá lớn: có thể gặp ở các thai phụ đái tháo đường.

+ Ngôi thai không thuận.

+ Khung xương chậu hẹp.

+ Rối loạn co thắt tử cung.

Có thể suy ra các triệu chứng tương ứng:

Về vận động:

• Giảm chức năng thần kinh cơ bì: chi trên rơi thõng trong tư thế khép và xoay trong. Không thể gấp được cẳng tay vào cánh tay, không thể xoay cánh tay ra ngoài. Giảm phản xạ gân cơ nhị đầu.

• Giảm chức năng thần kinh nách: teo cơ delta => mỏm cùng vai nhô ra. Giảm phản xạ gân cơ delta.
• Giảm chức năng thần kinh quay: giảm chức năng cơ cánh tay quay => giảm phản xạ gân cơ cánh tay quay ở mỏm trâm quay.

Về cảm giác:

+ Mất cảm giác mặt ngoài/ sau ngoài dọc tay bị thương (vai – cánh – cẳng) theo chi phối cảm giác của thần kinh.

Về vận mạch – dinh dưỡng – bài tiết:

+ Không ghi nhận.

 

“Phobia” trong bệnh lý tại não – màng não

Trong các bệnh lý viêm não – viêm màng não, chúng ta không còn lạ với các triệu chứng “sợ” (- phobia), chẳng hạn như:

• Sợ ánh sáng (photophobia): bệnh nhân viêm màng não có thể có “tư thế cò súng” (đầu ngửa ra sau, cẳng gấp vào cánh, gối gấp vào bụng), quay mặt về bóng tối.

• Sợ nước (hydrophobia), sợ gió (aerophobia): là các triệu chứng đặc trưng (pathognomonic) trong bệnh dại, vốn được xem là một bệnh viêm não virus (encephalitic rabies), đặc biệt là triệu chứng sợ nước. Sự xuất hiện của triệu chứng này có thể khiến chúng ta nghĩ tới bệnh dại, ngay cả khi gần đây không ghi nhận bệnh nhân có yếu tố nguy cơ của dại => tiến hành tìm kiếm yếu tố nguy cơ từ nhiều tháng trước để củng cố chẩn đoán.

…

Triệu chứng “sợ A” được xác định là sự nhạy cảm bất thường (abnormal sensitivity) của người bệnh về sự xuất hiện của A. Cụ thể hơn, sự xuất hiện của A có thể gây (induce) hoặc tăng nặng (exacerbate) cơn đau của người bệnh. Rộng hơn, có khi đó chỉ là cảm giác lẩn tránh (avoid) khi tiếp xúc với A mà không biểu hiện cơn đau một cách rõ ràng (without overt pain). Một số trường hợp hydrophobia ở bệnh dại được ghi nhận xuất hiện cảm giác buồn nôn ngay khi nghĩ tới nước (chưa cần nhìn thấy hay tiếp xúc nước).

 

I. Sợ ánh sáng (photophobia):

Photophobia có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, có thể kể đến như các nguyên nhân tại mắt, ví dụ cơn glaucoma góc đóng cấp, viêm mống mắt thể mi, rách chân mống mắt, …, trong bệnh nhiễm thì gặp các nguyên nhân thần kinh, trong đó có viêm não, viêm màng não.

1/ Sinh lý bệnh:

Như trên định nghĩa, photophobia được liên hệ mật thiết tới cảm giác đau. Trung tâm của sự dẫn truyền cảm giác đau về não bộ ở photophobia chính là thần kinh sinh ba (trigeminal nerve), đặc biệt là nhánh ổ mắt (V1) và nhân của nó. Đường dẫn truyền hướng tâm có thể nhận tín hiệu từ mắt, ổ mắt hay màng cứng, đưa đến hạch sinh 3 (trigeminal ganglion) và nhân đuôi dây V (trigeminal nucleus caudalis), rồi được dẫn truyền lên đồi thị.

Điều này giúp ta hình dung các nguyên nhân của sợ ánh sáng đa phần đến từ mắt hoặc thần kinh trung ương.

Trong viêm màng não hay viêm não có dấu màng não, màng cứng (dura matter) là màng duy nhất trong 3 màng não có chi phối thần kinh, từ đó, các triệu chứng đau/ xuất hiện kháng lực được quy trách nhiệm cho màng này. Theo giải phẫu, màng cứng có “len lỏi” vào các “nếp gấp” của não, bao gồm “2 liềm” và “2 lều”. Hiểu nôm na, liềm là “nếp gấp” ngăn cách 2 bán cầu, lều là vùng ngăn cách tầng trên và tầng dưới.

• Liềm đại não (falx cerebri).
• Liềm tiểu não (falx cerebelli).
• Lều tiểu não (tentorium cerebelli).
• Lều tuyến yên: thực chất là hoành tuyến yên (diaphragma sellae), nằm phía trên giao thoa thị.

Người ta cho rằng, sự phân bố nhánh V1 ở vùng màng cứng phủ lên hoành tuyến yên là lí do cho chứng sợ ánh sáng ở các bệnh nhân này.

2/ Nguyên nhân thường gặp:

• Rối loạn thần kinh: thường gặp nhất là migraine. Theo International Headache Society, photophobia đã được xem là một tiêu chuẩn để chẩn đoán migraine (hình 4). 80% bệnh nhân migraine cảm thấy photophobia trong cơn. Ngoài ra, một số nguyên nhân nội sọ khác cũng có thể có photophobia, bao gồm xuất huyết dưới nhện, viêm màng não, u tuyến yên, …

• Sau tai nạn/ chấn thương: traumatic brain injury (TBI) có thể có tình trạng tăng nhạy với ánh sáng ở giai đoạn bán cấp ( 7 – 19 ngày sau chấn thương) và có khả năng không hồi phục được.
• Bệnh lý tại mắt: viêm mống mắt thể mi, teo võng mạc, …
• Một số bệnh lý khác: liệt trên nhân tiến triển (photophobia giúp phân biệt với tổn thương nền não như trong Parkinson), blepharospasm.

 

II. Sợ nước (hydrophobia) và sợ gió (aerophobia):

Cả 2 triệu chứng trên đều có liên quan đến sự co thắt quá mức (spasm) cơ hô hấp và sự mất đồng bộ trong phản xạ nuốt và hô hấp.

1/ Sợ nước:

Đây là một triệu chứng đặc trưng trong bệnh dại. Một giả thuyết cho rằng đây là một cơ chế tiến hóa của virus dại, nó “điều khiển” cơ thể kí chủ tránh nước để giúp nó đạt nồng độ cao, dễ dàng tăng sinh và lây lan trong tuyến nước bọt.

Cơ chế của sợ nước và sợ gió được giải thích dựa theo đặc tính hướng thần kinh (neurotropic) của virus dại. Ảnh hưởng của nó lên các neuron thân não là mấu chốt dẫn đến các triệu chứng này.

Nhân bó đơn độc (nucleus tractus solitarius) ở thân não chứa neuron chi phối phản xạ nuốt ở pha hầu và pha thực quản, đồng thời cũng ảnh hưởng đến hô hấp thông qua dây thần kinh hoành.

Tác động của virus dại lên nhân này gây co thắt các cơ vùng hầu họng hay cơ thắt thực quản dưới => bệnh nhân khó nuốt được nước, có thể nôn ra. Một số bệnh nhân nôn ngay khi nghĩ tới nước.

2/ Sợ gió:

Có nhiều giả thuyết liên quan đến triệu chứng này, trong đó một số tài liệu ghi nhận triệu chứng khó thở như bị bóp cổ (choking) xảy ra khi bệnh nhân tiếp xúc với gió (có thể được tạo ra khi người khám phe phẩy tờ giấy trước mặt bệnh nhân). Một lần nữa, sự kích ứng hô hấp (irritation) được cho là lí do cho điều này (bệnh nhân xem gió như một dị nguyên).

Sự co thắt xảy ra do virus dại tấn công vào các neuron chi phối hô hấp ở thân não và dorsal medullary reticular column.

Tóm lại, các triệu chứng “sợ” thường gợi ý vấn đề ở nociceptive (kích thích đau) hay sự co thắt cơ quá mức (không thực hiện được một số hoạt động thường ngày). Nó có thể là đặc trưng trong một bệnh nào đó (sợ nước, sợ gió trong bệnh dại), cũng có thể nằm trong nhiều bệnh lý khác nhau (sợ ánh sáng trong nhãn khoa hay thần kinh). Cần kết hợp với các dấu hiệu khác để đưa ra chẩn đoán phù hợp.

 

Nguồn tham khảo:

1/ Photophobia in neurologic disorders: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5606068/.

2/ Diagnosis, pathophysiology, and treatment of photophobia: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0039625715300072.

3/ Why does Rabies cause HYDROPHOBIA ? Mechanism Behind It: https://www.youtube.com/watch?v=fNfi_c0sQbI.

4/ Nerve fibers innervating the cranial and spinal meninges: morphology of nerve fiber terminals and their structural integration: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11301485

5/ Brain stem control of the phases of swallowing: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19399555

6/ Neuropsychiatric manifestations of rabies: https://www.slideshare.net/RishavSingh34/rabies-94330017