Riêng Tư: Ca sinh lý 3: Thần kinh và cơ

Đây là nội dung riêng tư. Cần phải nhập mật khẩu để xem tiếp:

Mật khẩu:

Case sinh lý 2: Thần kinh và cơ

HỒ SƠ BỆNH NHÂN: nữ 54 tuổi.

1/ Lý do vào viện: tiếp tục liệu pháp điều trị ung thư, ngứa ran ở tay chân, gài khuy áo khó khăn.

2/ Bệnh sử:

+Điều trị ung thư 2 tháng trước. Đơn thuốc: Paclitaxel 150 mg/m2, Gemcitabine 800 mg/m2, Cisplatin 75 mg/m2. Điều trị 6 chu kì, 3 lần/ tuần. Rụng tóc sau đợt hóa trị.

+2 ngày sau lần điều trị gần nhất thì phát hiện triệu chứng.

3/ Tiền căn: Đái tháo đường type 2 được chẩn đoán 19 năm trước (đã được kiểm soát bởi insulin tác dụng kéo dài).

4/ Một số thông tin khác: ăn vẫn ngon miệng, sự buồn nôn được kiểm soát.

5/ Thăm khám sơ bộ:

+Một số dấu hiệu sinh tồn (vital signs):

*Thân nhiệt: 37 độ C.

*Nhịp thở: 18 lần/ phút.

*Mạch: 75 lần/ phút.

*Huyết áp: 128/84 mmHg.

*BMI: 34.

+Một số kiểm tra sơ bộ:

*Ngứa ran ở tay.

*Mất phản xạ gân xương bánh chè.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

I. CHẨN ĐOÁN:

Tổn thương thần kinh ngoại vi do Taxol (Taxol-induced peripheral neuropathy).

II. GIẢI THÍCH:

Nhắc lại quá trình truyền xung thần kinh:

Source: https://www.slideshare.net/DrPracheeSachan/neuromuscular-junction-and-its-physiology

Các túi, chất dẫn truyền thần kinh cũng như các enzyme cần thiết được tổng hợp trong thanh neuron (cell body). Các túi này (một số túi đã chứa các chất dẫn truyền thần kinh) sau đó di chuyển trong các vi ống (microtubule) của sợi trục (axon) đến đầu tận cùng thùy trước synapse. Một khi đến đầu tận cùng sợi trục, các túi này được toan hóa và nạp chất dẫn truyền thần kinh (acetylcholine). Khi điện thế hoạt động đến khử cực cúc tận cùng, kênh Ca2+ mở và các ion Ca2+ vào tế bào, dẫn đến sự bài xuất (exocytosis) các chất dẫn truyền thần kinh từ các túi. Các chất này khuếch tán qua khe synapse và gắn với thụ thể ở màng sau, chính sự liên kết này khởi động một đáp ứng tế bào ở màng sau synapse, chẳng hạn gây co cơ nếu đó là synapse thần kinh-cơ.

Như vậy, vi ống cũng có vai trò quan trọng trong con đường dẫn truyền này. Mà ta đã biết, các thuốc điều trị ung thư như Cisplatin hay Paclitaxel ngăn chặn sự phát triển quá mức của các tế bào bằng cách ức chế quá trình phân bào có tơ (cellulr mitosis), mà cụ thể hơn chính là ức chế chức năng của vi ống.

Source: https://mitchison.hms.harvard.edu/mt-pharmacology

Vậy hình dung thử, khi các vi ống không còn thực hiện được chức năng bình thường, điều gì xảy ra?

Điện thế hoạt động ở cơ có 2 loại: điện thế đĩa tận cùng tối thiểu (miniature end plate potential-MEPP) và điện thế đĩa tận cùng (end plate potential-EPP). MEPP xảy ra do sự giải phóng bình thường của các túi chứa, tốc độ 1 túi/ giây bất kể có điện thế hoạt động hay không. Đây là cơ chế quan trọng gây dựng trương lực cơ cũng như sự liên kết giữa các sợi cơ, không có nó, sợi cơ bị teo lại. Giá trị điện thế này rất nhỏ, thường chỉ là -0,4 mV và không đổi do mỗi túi chỉ chứa một lượng acetylcholine nhất định, nhưng ở bệnh nhân này, do “con đường di chuyển” của túi (các vi ống) bị ức chế nên tần suất của MEPP có thể giảm xuống.

Một dòng điện thế bình thường ở neuron vận động alpha có thể kích hoạt bài xuất 125 túi chứa. Số lượng này có thể tạo EPP khử cực khoảng -40mV, đủ khơi mào điện thế hoạt động dẫn truyền tiếp ở màng sau và kết quả là gây co cơ. Ở bệnh nhân này, giá trị EPP giảm do không đủ túi chứa di chuyển được đến cúc tận cùng. Hậu quả là giá trị điện thế khử cực này có thể không đạt đến ngưỡng, điện thế hoạt động không thể tiếp tục được lan truyền dẫn đến cơ không thể co, hay hiện tượng yếu cơ xuất hiện.

Chưa hết, Paclitaxel còn phá hủy các tế bào Schwann. Nhắc lại: xung quanh sợi trục là tế bào Schwann (hình bên, nguồn Pubmed). Màng tế bào Schwann cuộn quanh sợi trục, tạo thành nhiều lớp có chứa myelin. Vậy khi tế bào này bị phá hủy, tốc độ dẫn truyền thần kinh giảm sút ở cả thần kinh cảm giác lẫn thần kinh vận động, chịu ảnh hưởng lớn nhất chính là các thần kinh có bao myelin lớn. Dẫn truyền thần kinh cảm giác dễ bị ảnh hưởng hơn, do nó không được bảo vệ bởi hàng rào máu não (Blood-Brain Barrier) nên sẽ phơi nhiễm trực tiếp với Paclitaxel.

III. TỔNG KẾT VỀ CHẨN ĐOÁN:

Các triệu chứng thần kinh ngoại biên phát triển từ từ do một số lượng lớn túi chứa được tái sản xuất và hồi phục sau khi bài xuất chất dẫn truyền. Chỉ một phần nhỏ bị “thất lạc” và cần được thay thế từ các túi được sản xuất trong thanh neuron. Điều này giải thích vì sao khởi phát bệnh ở bệnh nhân này là tận 2 ngày sau liều Paclitaxel đầu tiên.

Các sợi trục truyền tín hiệu cho các nhóm cơ xa trung tâm sẽ có quãng đường di chuyển của các túi chứa dài hơn, do đó sẽ nhạy cảm hơn với sự bất hoạt của vi ống do tác động của nhóm thuốc Taxol.

Bệnh thường tự hết sau 1 tuần. Dùng quá nhiều rượu cũng như đái tháo đường là các yếu tố nguy cơ trong việc phát triển bệnh thành mạn tính.

 

Nguồn tham khảo chính: Problem-Based Physiology, Robert G. Carroll.

 

*BỔ SUNG:

Tổn thương thần kinh ngoại biên: https://www.youtube.com/watch?v=Tt3J0flYZt8

• Hệ thần kinh ngoại biên (Peripheral Nervous System-PNS) là “cầu nối” giữa da, cơ và các mô với bộ não nhờ sự truyền tín hiệu điện.
• Có 3 loại thần kinh ngoại biên: thần kinh vận động (điều khiển cử động cơ xương), thần kinh cảm giác (vận chuyển các cảm giác như nóng, chấn động hay đau đến não) và thần kinh tự chủ (điều khiển hoạt động nội tạng hay các tuyến trong cơ thể).
• Có 2 loại tổn thương liên quan: đơn neuron và đa neuron:

1.          Đơn neuron (mono neuropathy): tiêu biểu là hội chứng ống cổ tay, đặc trưng bởi cảm giác đau, ngứa ran và yếu cơ ở cổ tay.
2.          Đa neuron (poly neuropathy): thông dụng hơn, thường xuất phát từ vị trí rất xa não bộ, sau đó tiến triển cân xứng 2 bên cơ thể.

• Nguyên nhân tổn thương đa neuron ngoại biên: tiểu đường, nhiễm trùng, phơi nhiễm với hóa chất độc hại, …
• Triệu chứng điển hình của tổn thương 3 loại thần kinh ngoại biên:

1.          Tổn thương thần kinh cảm giác: tê cứng tay và chân, không cảm giác được nóng lạnh. Mất cảm giác đau hoặc đau quá mức khi được kích thích.
2.         Tổn thương thần kinh vận động: yếu cơ, co giật và đau.
3.         Tổn thương thần kinh tự chủ: không chịu được nhiệt (intolerance to heat), tức cảm giác quá nóng khi nhiệt độ môi trường tăng, dẫn đến ra mồ hôi rất nhiều. Ngoài ra còn có mất kiểm soát bàng quang, rối loạn tiêu hóa, nhịp thở và nhịp tim bất thường.

• Tổng quát, cách điều trị cho tổn thương thần kinh ngoại biên bao gồm điều trị các nguyên nhân cốt lõi và phục hồi chức năng.